Lo sport professionistico

Nel nostro paese è possibile praticare alcuni sport anche a livello professionale, nell’ambito di società sportive o come singoli professionisti tesserati dalle federazioni di calcio, pugilato (anche femminile), ciclismo, pallacanestro, motociclismo e golf. Questi atleti d’élite hanno un vero e proprio rapporto di lavoro con la società sportiva di appartenenza, regolato da apposite norme, o agiscono come professionisti autonomi. Dal punto di visti sanitario sono tutelati dal D.M. 13 marzo 1995, che prevede l’obbligo per la società sportiva di tenere una scheda sanitaria per ogni atleta, su cui registrare i controlli medici effettuati almeno ogni 6 mesi da uno specialista in medicina dello sport: il medico sociale per le società sportive, il medico federale o un professionista di fiducia per gli atleti autonomi. La visita è periodicamente integrata da altri accertamenti sanitari; per esempio l’ecocardiogramma, l’elettrocardiogramma sia a riposo sia durante sforzo massimale, la spirometria ed esami del sangue nel caso degli sport di squadra. Anche in questo caso il medico può richiedere anche altri esami non espressamente previsti, se deve risolvere dubbi clinici.

 

Lo sport agonistico

In base alla legislazione italiana lo sport dilettantistico, cioè non praticato per professione, può essere svolto a livello agonistico o non agonistico.

Viene definita “agonistica” dalla circolare del Ministero della Sanità N.7 del 31 gennaio 1983 quella forma di attività sportiva praticata sistematicamente e/o continuativamente soprattutto in forma organizzata dalle Federazioni Sportive Nazionali, dagli Enti di Promozione Sportiva riconosciuti dal CONI e dal Ministero della Pubblica Istruzione relativamente ai Giochi della Gioventù a livello nazionale, per il conseguimento di prestazioni sportive di un certo livello. Questa è tuttora l’unica definizione di attività sportiva contenuta nelle norme di tutela sanitaria; di conseguenza si potrebbe dedurre che per il legislatore la distinzione tra agonismo e non sia tutta compresa nella. finalità, per il primo caso, di conseguire “prestazioni sportive di un certo livello”.

La tutela sanitaria dello sport, cioè il complesso di norme e regolamenti aventi per finalità la prevenzione e in generale la difesa della salute degli sportivi, nel nostro paese ha sempre privilegiato l’aspetto preventivo sociale rispetto all’autodeterminazione del singolo. A differenza di altre nazioni, in particolare di quelle di cultura anglosassone, in Italia la tutela sanitaria è centrata sul concetto giuridico di idoneità, distinta in due livelli:

1.      idoneità generica, basata sul normale funzionamento di organi e apparati (concetto medico legale di validità)

2.      idoneità specifica, basata oltre che sulla validità anche sull’assenza di controindicazioni per la pratica di uno (o più) specifico sport espressamente citato.

L’idoneità sia generica, sia specifica, deve essere accertata e certificata da un medico. Il certificato di idoneità costituisce pertanto un elemento indispensabile per accedere alla pratica sportiva organizzata. Questa impostazione, obbligando in pratica una buona parte della popolazione a sottoporsi periodicamente ad accertamenti sanitari prestabiliti, ha permesso di realizzare uno screening epidemiologico che per vastità e tipologia non ha paragoni in nessun altro settore della sanità pubblica. Sull’altro piatto della bilancia vanno d’altronde annoverati gli aspetti meno graditi di questa impostazione: obbligatorietà di sottoporsi alle visite, necessità di organizzare appositi apparati burocratici da parte del mondo sportivo, costi da sostenere a carico sia della sanità pubblica, sia dei privati.

In Italia la prima norma ben articolata sulla materia è stata la legge n. 1099 dell’anno 1971, che ha introdotto molti concetti innovativi, quali: lo screening preventivo, la ricerca delle attitudini individuali, la gratuità e l’obbligatorietà delle visite medico sportive, la lotta al doping, la suddivisione delle competenze tra Stato e Regioni. I medici abilitati ad effettuare tali controlli sono stati individuati negli ufficiali sanitari, nei medici condotti e nei medici della F.M.S.I. (Federazione Medico Sportiva Italiana). Il Decreto Ministeriale del 5 luglio 1975 ha invece rappresentato il primo tentativo di regolamentare tramite tabelle l’accesso alle singole discipline sportive, distinguendo per ciascuna di esse l’età d’inizio dell’attività pre-agonistica e agonistica, nonché l’età limite per la pratica dell’agonismo, separatamente per maschi e femmine. La legge 833 del 1978, istitutiva del SSN, ha successivamente affidato la tutela sanitaria delle attività sportive alle Unità Sanitarie Locali, peraltro in modo molto generico e senza precisarne contenuti e organizzazione. Nell’ambito della convenzione con i medici di medicina generale, il DPR 13 agosto 1981 ha demandato per la prima volta a tali figure la certificazione dell’idoneità sportiva non agonistica.

Due successivi decreti, emanati dal Ministro della Sanità il 18 febbraio 1982 e il 23 febbraio 1983 e mai modificati, hanno regolamentato le visite mediche per i praticanti le attività sportive rispettivamente agonistiche e non agonistiche. La prima norma demanda alle Federazioni sportive e agli Enti di promozione sportiva la distinzione tra “agonisti” e “non agonisti” nell’ambito dei propri tesserati. Questi organismi hanno risolto il problema individuando particolari categorie di atleti, tipologie di gare o classi di età; con criteri del tutto autonomi, privi di qualsiasi coordinamento, che sembrano obbedire a ragioni prettamente utilitaristiche anziché basarsi sulle tappe anatomiche e fisiologiche dello sviluppo del bambino. L’esempio più eclatante di questa tendenza è l’individuare una certa età come limite minimo per l’inizio dell’agonismo, salvo poi inserire per semplice scelta della singola società sportiva dei “fuori quota” che possono tranquillamente gareggiare con atleti di età maggiore…

In base al decreto ministeriale, gli accertamenti sanitari da svolgersi per ottenere l’idoneità alla pratica dello sport agonistico sono i seguenti:

1.      visita medica, il cui modello è riportato su apposita scheda valutativa, che comprende anamnesi, rilievo di peso e statura, esame obiettivo rivolto in particolare agli organi e apparati impegnati nello sport praticato, valutazione dell’acutezza visiva e della percezione della voce sussurrata

2.      esame delle urine

3.       spirometria con rilievo di capacità vitale (CV), volume espiratorio massimo al secondo (VEMS o FEV1), indice di Tiffeneau (VEMS/CV) e massima ventilazione volontaria (MVV)

4.       ECG a riposo

5.      test da sforzo mediante step test con valutazione del recupero della frequenza cardiaca dopo lo stop.

6.      ECG dopo sforzo

Altri accertamenti, detti esami specialistici integrativi, sono prescritti solo per alcuni sport e in questi casi vanno ad aggiungersi agli esami di routine (per esempio: esame neurologico per la pratica dello sci alpino). Naturalmente il medico accertatore ha la facoltà di richiedere qualsiasi altro esame in caso di dubbio clinico, cioè dopo valutazione del singolo caso, oltre a tutti gli accertamenti routinari e integrativi. L’idoneità deve essere certificata dal medico sportivo, è specifica per lo sport praticato ed ha validità annuale o biennale in base al tipo di sport; il giudizio può essere sospeso in attesa di esami ritenuti necessari, mentre in caso negativo viene emesso un certificato di non idoneità, specifico per lo sport richiesto. I minori di anni 18 inviati dalle società sportive hanno diritto alla gratuità della visita di idoneità alla pratica sportiva agonistica presso le ASL, in quanto rientra nelle prestazioni garantite dal SSN in base al DPCM 28 novembre 2003.

Le singole Regioni, successivamente e anche in questo caso in modo del tutto scoordinato, hanno legiferato per stabilire l’organizzazione locale delle visite di idoneità sportiva. In particolare per quanto riguarda il Piemonte la regolamentazione è data dalla L.R. 25 marzo 1985, N. 22, integrata dalla L.R. 5 marzo 1987. Caso più unico che raro, l’attività di medicina dello sport del SSR piemontese è stata inserita nell’ambito del servizio di medicina legale, creando rilevanti difficoltà operative, nonché discrepanze e contraddizioni con norme nazionali successive.

Per cercare di mettere un po’ di ordine, il Ministero della Sanità ha promulgato con circolare 18 marzo 1996 le linee guida per un’organizzazione omogenea della certificazione di idoneità alla attività sportiva agonistica. In particolare si prevede che le visite, in base alle norme regionali, possano essere svolte da servizi pubblici di medicina dello sport, da centri privati autorizzati e accreditati o da singoli specialisti in medicina dello sport autorizzati a svolgere l’attività certificativa in quanto operanti in locali adeguati. La medesima norma suggerisce l’istituzione di un comitato regionale di controllo per la medicina dello sport, con rappresentanti della Regione, dell’Ordine dei medici, della FMSI e del CONI. Altri elementi degni di nota introdotti da queste linee guida sono l’istituzione di un osservatorio epidemiologico regionale delle patologie da sport o che ne precludono la pratica, nonché la realizzazione di un libretto medico sportivo personale, riassuntivo delle visite ed accertamenti sanitari eseguiti. In Piemonte l’osservatorio epidemiologico ha iniziato l’attività con un’indagine quinquennale sulle causali di non idoneità alla pratica dello sport agonistico.

 

Lo sport non agonistico

L’attività sportiva viene definita non agonistica quando per età, categoria o tipo di competizione svolta non rientra nella definizione data all’agonismo dalla rispettiva Federazione sportiva. Questa separazione un po’ forzata nell’ambito di tesserati delle medesime società sportive ha suscitato molte critiche, ma è stata ritenuta necessaria per distinguere i diversi obblighi di tutela sanitaria. Sono considerate non agonistiche anche le attività parascolastiche e i giochi sportivi studenteschi nelle fasi non nazionali. Le visite, disciplinate dal D.M. 28 febbraio 1983, sono per lo più eseguite dal medico o dal pediatra di fiducia e non richiedono esami sanitari di routine in quanto si basano sulla conoscenza che il medico curante ha delle eventuali patologie sofferte dai propri assistiti. Il certificato per le attività non agonistiche costituisce in pratica una dichiarazione di “buona salute”, cioè di assenza di malattie tali da rendere pericolosa una generica attività muscolare senza finalità dichiaratamente competitive e di intensità lieve o moderata. L’idoneità è generica, non vincolata a uno specifico sport, e la validità della certificazione è annuale.

Una certificazione di buona salute, corredata però da un ECG a riposo (e nel caso di affetti da sindrome di Down anche da una radiografia dinamica del rachide cervicale), è necessaria per gli atleti con disabilità intellettiva praticanti attività sportiva promozionale nell’ambito della Federazione Italiana Sport Disabili (FISD).

Di frequente vengono richiesti certificati generici di stato di buona salute anche per la frequenza di palestre, piscine o centri di fitness: pur non essendo obbligatorie, in questi casi le certificazioni servono essenzialmente per poter fornire una copertura assicurativa contro gli infortuni. Salvo eccezioni precisate da specifiche norme, come sarà precisato per lo sport scolastico, i certificati per le attività sportive non agonistiche sono rilasciati a onere del richiedente.

 

Lo sport per disabili

I controlli medici per i portatori di handicap fisico, psichico o neurosensoriale praticanti attività sportive agonistiche sono regolamentati dal D.M. 04.marzo 1993. La qualificazione di agonista è stabilita dalla FISD o dagli enti di promozione sportiva riconosciuti dal CONI. Le attività sportive agonistiche, adattate per essere praticabili da persone con handicap, sono in questo caso suddivise in due gruppi: ad impegno lieve-moderato e ad impegno elevato. All’atto del primo tesseramento i richiedenti l’iscrizione alla FISD devono presentare una certificazione medica attestante il tipo di handicap (amputato, cerebroleso, para-tetraplegico/poliomielitico, mentale, les autres, non vedente). Gli accertamenti medici previsti sono: visita medico sportiva, ECG a riposo, esame delle urine, visita oculistica con determinazione di acutezza e campo visivo per i non vedenti e gli ipovedenti. Per i praticanti gli sport ad impegno più elevato gli esami ricalcano quelli previsti per gli agonisti normodotati, con accorgimenti per l’effettuazione del test da sforzo (o esame sostituivo in caso di impossibiltà) e dell’ECG in modo compatibile con l’handicap. Ulteriori esami sono previsti per alcune attività sportive a maggior rischio, nonché per particolari situazioni di handicap quali le lesioni cerebrali, le insufficienze mentali, la sindrome di Down, le lesioni midollari, la cecità. In tutti i casi elencati, il certificato rilasciato dallo specialista per la pratica agonistica di un dato sport ha validità semestrale o annuale  e reca la dicitura: “adattato ad atleti disabili”.  Gli atleti guida, cioè gli accompagnatori di un cieco o ipovedente devono sottoporsi agli stessi accertamenti previsti per i normodotati nello sport scelto dal disabile da loro accompagnato. Le visite di idoneità agonistica per disabili sono gratuite in quanto comprese nei livelli essenziali di assistenza (LEA) dal DPCM 28 novembre 2003.

 

Lo sport scolastico

 Sempre più spesso le società sportive organizzano nell’ambito dell’orario scolastico dei corsi di avviamento alla pratica sportiva, di solito tenuti da istruttori che affiancano i docenti. Tali attività nella scuola elementare possono essere considerate propedeutiche alla vera e propria pratica sportiva, sotto forma di varianti semplificate e adattate: minibasket, minivolley, pallapugno, giocatletica, ecc. Nella scuola media e superiore alcuni sport di squadra (pallacanestro, pallavolo, pallamano) e individuali (ginnastica, atletica) possono essere svolti in orario scolastico o parascolastico, anche sotto forma di mini-tornei.

In base al DPR 28 dicembre 2000 n.445, tutti i certificati medici richiesti dalle istituzioni scolastiche ai fini della pratica di sport non agonistico da parte dei propri alunni sono stati sostituiti con un unico certificato di idoneità alla pratica di attività sportive non agonistiche rilasciato dal medico di base, con validità per l’intero anno scolastico. Questo certificato deve essere rilasciato gratuitamente se formalmente richiesto dalla scuola e vale come detto per tutto l’anno scolastico e per tutte le attività sportive organizzate dalla scuola, purché non agonistiche. Restano quindi escluse le fasi nazionali dei Giochi sportivi studenteschi, considerate agonistiche.

Negli istituti scolastici, gli alunni con problemi di salute possono a loro richiesta essere esonerati totalmente o parzialmente dal partecipare agli esercizi del corso di educazione fisica. L’idoneità alla frequenza di tali lezioni, supponendo buone condizioni fisiche in tutti gli alunni, non è di per sé soggetta a controlli. La legge 07 febbraio 1958 n°88, lascia facoltà al capo d’istituto di dispensare l’alunno che ne faccia domanda, di solito corredata da certificato del proprio medico. Il capo d’istituto può richiedere ulteriori controlli, per esempio ai servizi della ASL. In questi casi è bene precisare quali siano gli esercizi da evitare e per quanto tempo, al fine di evitare esenzioni compiacenti. Va ricordato che l’eventuale esonero riguarda esclusivamente gli esercizi fisici e non l’educazione fisica come materia scolastica.

 

Le attività motorie spontanee

Caratteristica comune di queste situazioni, variabilissime per tipologia e livello dello sforzo, è il non rientrare in alcuna regolamentazione proprio perché praticate al di fuori di un’organizzazione. La popolarità e il livello di sforzo fisico di queste attività spontanee non sono tuttavia inferiori a quelle ufficialmente regolamentate: basti pensare al numero e all’impegno dei praticanti il podismo, il ciclismo e vari giochi di squadra che popolano le strade, i parchi e le aree verdi delle città e dei dintorni.

Non sussistendo alcun obbligo di controlli né di certificazioni mediche, va sottolineato il ruolo del medico curante che, se informato del tipo di attività fisica praticata dal suo assistito, può fornire importanti consigli e nel caso suggerire esami più approfonditi, anche in relazione a particolari situazioni cliniche a lui note.

Il ruolo del medico curante è fondamentale anche nel caso dei soggetti sedentari. In base alle recenti linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), è raccomandabile per tutti una pratica regolare di attività fisiche per almeno 30’ al giorno, 5 giorni alla settimana. Per raggiungere questo obiettivo, oltre a fornire suggerimenti su come innalzare il dispendio energetico durante le normali attività quotidiane (andare a scuola a piedi, camminare di più, salire le scale a piedi, ecc.), il curante potrebbe cercare di avviare i propri pazienti sedentari verso la pratica di attività motorie confacenti e gradite, proponendo tutte le occasioni offerte dall’ambiente locale: passeggiare, nuotare, andare in bicicletta, partecipare a giochi di movimento, aggregarsi a comitive e gruppi organizzati praticanti attività motorie ricreative.